PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN BANTARUJEG
KANTOR KEPALA DESA WADOWETAN
Alamat:
Jalan Raya Wadowetan No. 01 Wadowetan- Bantarujeg 45464
SURAT
KETERANGAN BEDA NAMA
Nomor:
…… / …… / …… / Pem-Des/2013
Yang bertandatangan di bawahiniKepalaDesaWadowetanKecamatanBantarujegKabupatenMajalengka,
denganinimenerangkandengansebenarnyabahwa :
Nama :…………………………………….
yang tercantumdalamSPPT
Nama :…………………………………….
yang tercantumdalamKTP
Adalahorangnyasama/itu-itujugadannama
yang sebenarnyaadalah…………………………..
Demikiansuratketeranganini kami buatdengansebenarnya,
danatasperhatiannya kami ucapkanterimakasih.
Wadowetan,
…………………
KepalaDesa
SRI WINARTI
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN BANTARUJEG
KANTOR KEPALA DESA WADOWETAN
Alamat:
Jalan Raya Wadowetan No. 01 Wadowetan- Bantarujeg 45464
SURAT K E T E R A N G A N
Nomor: 145 / …. /
…. / Pem-Des / 2013
Yang bertandatangan di
bawahinisaya :
|
Nama
|
:
|
………………………………………..
|
|
Umur
|
:
|
………………………………………..
|
|
Pekerjaan
|
:
|
………………………………………..
|
|
Alamat
|
:
|
Blok ……………………..
Rt …. Rw. ….DesaWadowetan
|
|
|
|
KecamatanBantarujegKabupatenMajalengka
|
Menerangkandengansesungguhnya
:
|
Saudara
yang bernama
|
:
|
…………………….
|
Agama Islam
|
|
Dengan
|
:
|
…………………….
|
Agama Islam
|
AdalahbenarpendudukDesaWadowetanKecamatanBantarujeg
yang telahmelangsungkanpernikahanpadatahun ……., di Blok …………………. DesaWadowetan.
Dan
padawaktupembuatansuratketeranganini, keduanyasedangmelangsungkan proses
persidangancerai di Pengadilan Agama Majalengka.
Demikianketeranganinisayabuatdengansesungguhnyadansebenar-benarnya,
dandapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Wadowetan, …………………….
KepalaDesa
SRI WINARTI
PEMERINTAH KABUPATEN
MAJALENGKA
KECAMATAN BANTARUJEG
KANTOR KEPALA DESA WADOWETAN
Alamat:
Jalan Raya Wadowetan No. 01 Wadowetan- Bantarujeg 45464
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
Nomor : 301 / …. / …. / Pem-Des /2013
Yang bertandatangan di bawahiniKepalaDesaWadowetanKecamatanBantarujegKabupatenMajalengkamenerangkanbahwa
:
Nama :
……………………………
Tempat.Tgl.lahir :
……………………………
JenisKelamin : ……………………………
Status : ……………………………
Agama : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Alamat : Blok
………………., Rt …. Rw …. DesaWadowetan
KecamatanBantarujegKabupatenMajalengka
AdalahbenarpendudukdariDesadanKecamatantersebut di atas, sepengetahuan
kami berkelakuanbaikdantidakpernahterlibattindakkekerasan,
minun-minumankerassertaobat-obatanterlarang.
Perlu kami terangkan di sinibahwasuratketeranganinidigunakanuntukkepentingan
…………………………………………………………..
Demikiansuratketeranganini kami buat agar yang
berkepentinganmengetahuisertamaklum.
Wadowetan,
………………………….
KepalaDesa
SRI WINARTI
PEMERINTAH KABUPATEN
MAJALENGKA
KECAMATAN BANTARUJEG
KANTOR KEPALA DESA WADOWETAN
Alamat:
Jalan Raya Wadowetan No. 01 Wadowetan- Bantarujeg 45464
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 470 / …. / …. / Pem-Des / 2013
Yang bertandatangan di bawahini, Kami KepalaDesa /
KelurahanWadowetanKecamatanBantarujegKabupatenMajalengkamenerangkandengansesungguhnyabahwa
:
Nama : …………………………..
Tempat/Tgllahir : …………………………..
Agama : …………………………..
Status
Perkawinan : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : Blok ………………., Rt ….
Rw …. DesaWadowetan
KecamatanBantarujegKabupatenMajalengka
AdalahbenarmerupakanwargaDesa Kami, danbertempattinggal di
alamattersebutdiatas.
Dan
adapunpembuatanSuratKeteranganDomisiliini, yaitusebagai
……………………………………………………………………………...
Demikiansuratketeranganini kami buatsebagaipengganti E-KTP yang
masihdalam proses pembuatan, semoga yang
berkepentinganmemakluminyasertadapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Wadowetan, ……………………
Yang BersangkutanKepalaDesa
………………… SRIWINARTI
PEMERINTAH KABUPATEN
MAJALENGKA
KECAMATAN BANTARUJEG
KANTOR KEPALA DESA WADOWETAN
Alamat:
Jalan Raya Wadowetan No. 01 Wadowetan- Bantarujeg 45464
SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA
Nomor : 470 / …. / …. / Pem-Des / 2013
Yang
bertandatangandibawahiniKepalaDesaWadowetanKecamatanBantarujegKabupatenMajalengka,
menerangkanbahwa :
Nama : …………………………… Tempat.Tgl.lahir : ……………………………
JenisKelamin : ……………………………
Status : ……………………………
Agama : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Alamat : Blok
………………., Rt …. Rw …. DesaWadowetan
KecamatanBantarujegKabupatenMajalengka
SehubungandenganKartuTandaPendudukdanKartuKeluarga
yang aslimasihdalam proses penyelesaian, makakepada yang bersangkutan kami
berikanketeranganKartuTandaPenduduk ( KTP ) Sementaradanberlakumulai……………….
2013 s/d ………………... 2013.
Demikian agar yang
berkepentinganmengetahuisertamaklumdandapatmemberikanbantuansebagaimanamestinya.
Wadowetan…………………….
KepalaDesa
SRI WINARTI
PEMERINTAH KABUPATEN
MAJALENGKA
KECAMATAN BANTARUJEG
KANTOR KEPALA DESA WADOWETAN
Alamat:
Jalan Raya Wadowetan No. 01 Wadowetan- Bantarujeg 45464
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : 510 / …. / ….
/ Pem-Des / 2013
Yang bertandatangan di bawahiniKepalaDesaWadowetanKecamatanBantarujegKabupatenMajalengkamenerangkanbahwa
: :
N a m a : …………………………… Tempattgl.lahir : ……………………………
Pekerjaan :
……………………………
Alamat :
Blok ………………., Rt …. Rw …. DesaWadowetan
KecamatanBantarujegKabupatenMajalengka
Adalahbenarmempunyai Usaha dalamBidangBengkel (Pedagangonerdil)
AdapunusahanyatersebutbelummempuinyaiSuratIzin /
Lisensidaridinasperindustriandanperdagangan
Demikianketeranganinidibuatkiranyadapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Wadowetan…………………….
KepalaDesa
SRI WINARTI
PEMERINTAH KABUPATEN
MAJALENGKA
KECAMATAN BANTARUJEG
KANTOR KEPALA DESA WADOWETAN
Alamat:
Jalan Raya Wadowetan No. 01 Wadowetan- Bantarujeg 45464
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 470 / …. / ….
/ Pem-Des / 2013
Yang bertandatangan di
bawahiniKepalaDesaWadowetanKecamatanBantarujegKabupatenMajalengkamenerangkanbahwa
:
Nama : ……………………………
Tempat.tgl.lahir : ……………………………
JenisKelamin : ……………………………
Agama :
……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Alamat :
Blok ………………., Rt …. Rw …. DesaWadowetan
KecamatanBantarujegKabupatenMajalengka
Benar orang
tersebutdiatasadalahpendudukdariDesaWadowetanKecamatanBantarujegKabupatenMajalengka,
merupakananakdarikeluarga yang tergolong/termasuk orang tidakmampu.
Demikiansuratketeranganini kami buat
agar yang
berkepentinganmengetahuisertamaklumdandapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Wadowetan, ……………………..
KepalaDesa
SRI WINARTI
PEMERINTAH KABUPATEN
MAJALENGKA
KECAMATAN BANTARUJEG
KANTOR KEPALA DESA WADOWETAN
Alamat:
Jalan Raya Wadowetan No. 01 Wadowetan- Bantarujeg 45464
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 470 / …. /
…. / Pem-Des / 2013
Yang bertandatangan di bawahiniKepalaDesaWadowetanKecamatanBantarujegKabupatenMajalengkamenerangkanbahwa
:
Nama : ……………………………
Tempat.tgl.lahir : ……………………………
JenisKelamin : ……………………………
Agama :
……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Alamat :
Blok ………………., Rt …. Rw …. DesaWadowetan
KecamatanBantarujegKabupatenMajalengka
Benar orang
tersebutdiataspendudukdariDesadanKecamatandiatastergolong/termasuk orang yang
berpenghasilantidakmampu.
Perlu kami terangkandisnibahwasaudara………………………mempunyaiseoranganak
yang bernama……………………..Tempat/tgl.lahirMajalengka, …………………………
sadangmengikutiPendidikan di …………………………………...
Demikiansuratketeranganini kami buat
agar yang berkepentinganmengetahuisertamaklumdandapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Wadowetan, ……………………..
SRI WINARTI